| 合約編號: | |
| 客戶姓名: | |
| 統一編號/身分證: | |
| 出生年月日: | |
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| 製造年月: | |
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| 額外配備: | |
| 領牌日期: | |
| 牌照號碼: | |
| 課別: | |
| 銷售業代: | |
| 付款方式: | |
| 租賃公司: | |
| 登錄業代: | |
| 保險類別: | |
| 保險公司: | |
| 出卡日期: | |
| 保卡號碼: | |
| 保單號碼: | |
| 保險啟始日期: | |
| 保險訖止日期: | |
| 強制險: | 元 內容: |
| 車體甲: | 元 內容: |
| 車體乙: | 元 內容: |
| 車體丙: | 元 內容: |
| 竊盜險: | 元 內容: |
| 零件險: | 元 內容: |
| 意外險: | 元 內容: |
| 乘客險: | 元 內容: |
| 颱風險: | 元 內容: |
| 其他險: | 元 內容: |
| 總計: | |
| 備註: | |
| 繳款日期: | |
| 繳款備註: | |
| 保單狀態: | 有效保單 |
| 加計連結強制險: | |
| 保險專案: | |
| 車輛轉售: | |
| 租賃到期: | |
| 承接業代: | |